سونوگرافی آنومالی چیست؟ ( و چه زمانی انجام می گردد؟ )

سونوگرافی آنومالی چیست؟ در سه ماهه دوم بارداری یعنی هفته ۱۳ تا ۲۸ بارداری انجام می شود ( معمولا در هفته های ۱۸ تا ۲۰ بارداری انجام میشود ) که در آن محل قرار گرفتن جنین، شکل و اندازه صورت و دست ها را نشان میدهد که یک تصویر کلی از جنین را در این سونوگرافی میتوانید ببینید، تک تک اعضای حیاتی جنین مثل قلب و مغز و کلیه و معده و غیره مورد بررسی قرار میگیرد و هرگونه ناهنجاری مثل سوراخ های قلب، بطن های مغز و ... نیز چک میشود. این سونوگرافی در اواسط بارداری برای کنترل رشد خوب و سلامتی فرزند توصیه می شود.

نکته مهم در انجام سونوگرافی، بررسی سلامت کودک شما و تعیین جنسیت است و همانطور که در بالا اشاره نموده ایم در این اسکن سونوگرافر رشد کودک و سلامت اندام های حیاتی بدن و ساختار قسمت های مختلف جنین را بررسی کند. در واقع این اسکن برای شناسایی و ارزیابی هر اختلال قابل توجهی که کودک ممکن است در هر یک از قسمتهای بدن داشته باشد مثل ( تشخیص ناهنجاریهای جنین ) استفاده می شود و همچنین موقعیت جفت، بند ناف و مایع آمنیوتیک اطراف نوزاد را بررسی می کند. این اسکن همچنین به عنوان اسکن مورفولوژی یا اسکن هفته ۲۰ بارداری نیز شناخته می شود.

سونوگرافی آنومالی چیست؟ و چقدر دقیق است؟

سونوگرافی آنومالی در اواسط بارداری بسیار اهمیت دارد زیرا نتایج سونوگرافی جنین نشان دهنده پیشرفت کودک در رحم و کمک به تعیین گراف رشد فرزند است و به تشخیص زودهنگام بیماری های کودک در حال رشد کمک بسیاری میکند. در واقع نتایج حاصل شده از این اسکن نشان می دهد که کودک در حال رشد به طور عادی و به طور معمول در سرعت های معمول در حال رشد است. در صورت نقص، دکتر شما در مورد اقدام اصلاحی که می تواند برای حل هر گونه انحراف کودک از گراف رشد منظم مورد بحث قرار گیرد بحث خواهد کرد.

در این باره میتوان گفت که سونوگرافی آنومالی معمولا دقیق هستند و تصویری واضح نشان می دهند. ولی همیشه لازم نیست که اسکن ۱۰۰٪ دقیق باشد و نتایج صحیح را در همه زمان ها نشان دهد. زیرا تشخیص ناهنجاری ها در کودک، مخصوصا در اندام های حیاتی، دشوار است و یک اسکن آنومالی ممکن است مشابه باشد یا نباشد و ممکن است برای تصویر واضح تر از جنین چندین بار اسکن تکرار شود تا نتیجه مطلوب به دست بیاید و در این خصوص معمولا به والدین گفته می شود نتایج اسکن ممکن است ۱۰۰٪ دقیق نباشد.

نحوه انجام سونوگرافی آنومالی

سونوگرافی آنومالی یک سونوگرافی با روند عادی می باشد و هیچ گونه آماده سازی خاصی نمی خواهد، فقط کافی است که مثانه پر باشد زیرا با مثانه خالی انجام نمیشود و بهتر است ۱ لیتر مایعات قبل از انجام بنوشید، در واقع مایع موجود در مثانه، به تکنسین کمک می کند که بهتر فرزندتان را ببینید.
در این سونوگرافی از شکم ( ناحیه ناف ) تا استخوان لگن را اسکن میکند پس کار پیچیده ای نمی باشد فقط در زمان سونوگرافی، روی یک میز دراز می کشید و سونوگرافر، مبدل را روی شکمتان به حرکت در می آورد و میتوانید تصویر فرزندتان را روی صفحه نمایش ببینید.

کاربردهای سونوگرافی آنومالی چیست؟

سونوگرافی آنومالی کاربردهای متعددی دارد که سبب تحول زیادی در مامایی و مراقبت های بهداشتی از مادر و جنین و نیز مراقبت های دوران بارداری شده است. در این سونوگرافی بسیاری از ناهنجاری هایی را که منجر به اختلال شکل بدن جنین که در رحم مادر به سر میبرد را تشخیص داد. از قبیل بزرگی سر جنین، عدم تشکیل مغز در جنین، شکاف های ستون فقرات و بیرون زدگی نخاع، ناهنجاری های گوارشی و اختلالات کلیوی اشاره نمود و همچنین بیماری های کلی جنین مثل ( علائم سونوگرافیک سندروم ).

متخصص هنگام سونوگرافی آنومالی، لیستی از اختلالاتی را در اختیار دارد که باید کنترل شود. این اختلالات ممکن است خیلی جدی باشد و حیات جنین را تهدید کند یا اختلالی باشد که پس از به دنیا آمدن نوزاد قابل درمان باشد. بسیاری از اختلالات نظیر آنانسفالی، مشکلات ناحیۀ شکم، دست و پا و نقص‌های لولۀ عصبی و حتی مشکلات کلیه به احتمال زیاد تشخیص داده می‌شود. اما برخی اختلالات نظیر مشکلات قلبی و عروقی یا هیدروسفالی، انسداد دستگاه گوارش یا فتق دیافراگم فقط در نیمی از موارد این مرحله تشخیص داده می‌شود. اگر هنگام اسکن، اختلالات قابل درمانی تشخیص داده شود، متخصص به پزشک اطلاع خواهد داد تا به محض به دنیا آمدن نوزاد، مراقبت‌های لازم از او به عمل آید و درمان را آغاز کنند. بسیاری از اختلا‌لات موجود در لیست متخصص بسیار نادر است و جای نگرانی وجود ندارد.

 تشخیص سونوگرافی آنومالی در چه چیزهایی می باشد :

• ضربان قلب جنین که در آن سونوگرافر رشد و عملکرد درست آن و تمام شریان ها و رگ های خونی که خون را از قلب حمل می کنند بررسی می کند.

• چهره جنین که در آن سونوگرافر شکاف لب را بررسی میکند که البته تشخیص آن کی دشوار است و امکان اینکه در اسکن مشخص نشود هم گاها وجود دارد.

• بررسی کلیه ها که در آن سونوگرافر کلیه های جنین و پر یا خالی بودن مثانه او را بررسی می کند. در صورتی که مثانه در ابتدای آزمایش خالی باشد، در صورت پر شدن آن در طول اسکن مشاهده آسان تر می شود.

• بررسی سر جنین که در آن سر جنین در صورت وجود مشکلات مغزی نیز بررسی میگردد.

• برسی ستون فقرات جنین که سونوگرافر به بررسی رشد ستون فقرات کودک و پوست پشت - ستون فقرات که  به درستی پوشش داده شده یا خیر میپردازد.

• برسی دست و پا جنین سونوگرافر رشد دست ها، پاهای کودک را بررسی می کند تا از درستی آن اطمینان حاصل کند.

• برسی شکم جنین در واقع سونوگرافر دیواره شکم را مورد بررسی قرار میدهد تا اطمینان حاصل کند که تمام اندام های جلویی را پوشش میدهد یا خیر و همچنین معده جنین را مورد بررسی قرار میدهد.

• بررسی مایع آمنیوتیک که در آن سونوگرافر مایع آمنیوتیک پیرامون نوزاد را بررسی می کند تا مطمئن شود به قدر کافی مایع وجود دارد.

• بررسی موقعیت جنین.

این بررسی بسیار مهم است و در آن سونوگرافر موقعیت جفت را بررسی میکند. اگر جفت در قسمت پایین رحم قرار داشته باشد، پزشک این موضوع را به شما می گوید و این وضعیت به عنوان افتادگی جفت شناخته شده است، که در سه ماهه سوم سونوگرافی دیگری برای مشاهده محل جفت و اطمینان از دور بودن آن از دهانه رحم توصیه می شود. جفت اگر پایین باشد در سه ماهه سوم ممکن است خونریزی بیش از حد را در هنگام زایمان ایجاد کند، اما جفت پایین در طول هفته ۱۸ - ۲۰ بارداری باعث ایجاد نگرانی و مشکل نمی شود.

سونوگرافر در سونوگرافی آنومالی قسمت های بدن جنین را در حین اسکن اندازه گیری می کند و این قسمت ها را با رشد استاندارد در آن دوران بارداری مقایسه می کند.

قسمت هایی را که سونوگرافر معمولا مورد بررسی قرار میدهد :

• دور سر (HC)

• دور شکم (AC)

• استخوان ران (FL)

• بررسی مقدار طبیعی بزرگترین قطر جنین (BPD)

علائم سونوگرافیک سندروم

در ۲۷ مورد به شرح ذیل بوده که در ۳۰ درصد جنین های با سندرم داون از موارد زیر فقط یک مورد دیده میشود همچنین در ۳۶ درصد این نوع جنین ها از اشکالات زیر فقط ۲ مورد دیده میشود که این مطلب نمایانگر اهمیت دقت و دسته بندی صحیح در بررسی این بیماری میباشد.

به عنوان مثال : در هفتاد درصد جنین های منگول استخوان بازو و یا کشاله ی ران اندکی کوتاه میشود. در ده الی بیست درصد جنین های منگول اتساع خفیف در سیستم تخلیه کننده ی کلیه ها دیده میشود این یافته در ۲ درصد جمعیت نرمال نیز دیده میشود.

برای تشخیص این بیماری ( علائم سونوگرافیک سندروم ) قبل از تولد نوزاد، روش‌های مختلفی از قبیل غربالگری وجود دارد، که در سه ماهه اول بارداری می‌توان از طریق آزمایش خون تخصصی برای تشخیص و تخمین میزان خطر ابتلای جنین به این سندرم استفاده کرد.

در سه ماهه دوم بارداری نیز در ( هفته 18 تا 22 بارداری ) ، آزمایش خون تخصصی و سونوگرافی برای غربالگری بیماری‌های ژنتیکی مثل سندرم داون انجام می‌گیرد. در سه ماهه دوم، علاوه بر اختلالات ژنتیکی می‌توان به بررسی مشکلات ساختاری ارگان‌های مختلف ( از قبیل کلیه، قلب و اندام‌ها ) پرداخت.

حتما بخوانید : سندرم ترنر

نقطه ی براق در قلب جنین های منگول در ۱۰ درصد آنها دیده میشود. در ۵۵ درصد بچه های منگول بیماری قلبی دیده میشود. در ۶۰ درصد آنها در انگشت کوچک دست اشکال به وجود میاید، در ۴۰ درصد آنها بین انگشت شصت پا و انگشت دوم آن فاصله ایجاد میشود. در ۷۰ درصد آنها در استخوان بینی اشکال ایجاد میشود. همانطور که در فوق دیده میشود هر کدام از این یافته ها در برهه زمانی خاصی قابل بررسی است.

آشنایی بیشتر با : تشخیص ناهنجاریهای جنین

لذا ارزش تشخیصی سونوگرافی برای تشخیص مونگولیزم ۸۰% در طی سه بار بررسی در زمان های متفاوت به صورت زیر میباشد :

10تا 14هفته به روش NT
18 تا 24 هفته به روش آنومالی اسکن
25 هفته به روش اکوکاردیوگرافی

سونوگرافی جنین :

بیماری های مادر زادی قلب جنین شیوع ۹ تا ۱۳ درصدی در هر ۱۰۰۰۰ تولد را دارد که با سونوگرافی جنین قابلیت تشخیص ناهنجاریهای جنین و در بعضی موارد درمان می باشد.

تترالوژی ( TOF ) ، کوارکتاسیون آئورت؛ سندروم قلب چپ هایپوپلاستیک ( HLHS ) ، و... از مهم ترین بیماری های شایع قلب جنین میباشند. به صورت کلی؛ احتمال وجود آنومالی های ساختاری جنین در مواردی که بیماری مادرزادی قلبی وجود دارد بالاتر است و بالعکس.

بررسی و اکوی قلب جنین از هفته ۱۸ به بالا توسط سونولوژیست و رادیولوژیست انجام می پذیرد هرچند در برخی  موارد؛ از هفته ۱۶ به بعد هم امکان انجام وجود دارد.

از مهم ترین اندیکاسیون های انجام اکوی قلب جنین میتوان به این موارد اشاره کرد  :

دیابت بارداری ایجاد شده در سه ماهه اول یا دیابت قبل از بارداری، وجود مشکلات قلبی در بستگان درجه اول؛ دوقلو های مونوکوریون؛ سابقه داشتن مصرف داروهای خاص؛ میزان  NT بالای 3mm و یا بالای صدک 95% ؛ وجود آنومالی اکسترا کاردیاک ( خارج قلبی ) ، وجود بند ناف تک شریانی (SUA) ، و...

مزایای انجام کاردیوگرافی :

انجام اکو کاردیوگرافی و بررسی آنومالی قلب جنین توسط رادیولوژیست انجام می پذیرد و مزایای آن این است که همزمان و در همان حین انجام آنومالی اسکن سه ماهه دوم؛ صورت می پذیرد و از اتلاف وقت مادر و خانواده جنین جلوگیری میشود و همچنین با این کار استرس مادران کاهش پیدا میکند.

بررسی قلب جنین در نماهای اصلی  Four chamber ;three vessels ;LVOT ;RVOT ;Aortic and ductal view و... انجام میشود. اکو قلب جنین توسط دستگاه های سونوگرافی بسیار پیشرفته و روش های دو بعدی و کالر داپلر و گاهی توسط تکنیک های چهار بعدی و STIC انجام میگیرد.

با تشخیص به موقع برخی از بیماری های قلبی پیچیده جنین؛ امکان مدیریت بارداری بهتر میشود و والدین نیز آمادگی روحی لازم را به دست می آورند.

سندرم Arnold chiari تیپ 2 یک اختلال سیستم عصبی است که با هیدروسفالی ( بزرگ شدن بطن های جانبی مغز ) و پایین آمدن لوبهای مخچه و اثر فشاری بر روی بصل النخاع و همچنین ( NTD سوراخ ستون فقرات ) همراه است و قابل تشخیص در سونوگرافی سه ماهه دوم و حتی سه ماهه اول است.

علائم سونوگرافیک شامل :

Banana sign

Lemon sign

Hydrocephaly

NTD

میباشد.

به علت عوارض شدید این بیماری، با تشخیص مناسب در زمان مناسب ( زیر 19هفته ) امکان سقط قانونی وجود دارد.

یکی از ناهنجاری های جنین، پا چنبری یا club foot است که به صورت چرخش پا ( foot ) به داخل پا نسبت به ساق تعریف میشود. اکثر پا چنبری ها به صورت ایزوله بوده و یک ناهنجاری منفرد است، در مواردی هم ( به خصوص در حالت دو طرفه ) میتواند در زمینه اختلالات عصبی و عضلانی باشد.

احتمال همراهی پا چنبری با در رفتگی لگن وجود دارد؛ انجام سونوگرافی مفصل هیپ با سونوگرافی هیپ در هفته 4 پس از تولد ضروری است. درمان پا چنبری بستگی به شدت آن دارد و میتواند با گچ گرفتن یا جراحی درمان شود.

این سوال پیش می آید که : آیا مصرف داروهایی که جز دسته دارویی پر خطر هستند؛ در مدت زمان بارداری باعث ایجاد ناهنجاری برای جنین به صورت حتمی شود؟

جواب خیر است، به هیچ وجه امکان ندارد. البته این درست است که مصرف اینگونه داروها مضر و ریسک ایجاد برخی ناهنجاری ها را در جنین به وجود می آورد و تا چندین مرتبه در مقایسه با سطح نرمال جامعه افزایش میدهد، ولی باز هم احتمال تولد نوزاد سالم به مراتب بیشتر از نوزاد ناهنجار است.

مصرف دارو در 6 هفته اول بارداری دو پیامد دارد؛ یا رویان از بین خواهد رفت یا هیچ تاثیری روی رویان نخواهد داشت، زیرا قبل از هفته 6 هنوز مراحل اندام و ارگان سازی جنین شروع نشده است.

خطرناکترین مرحله ی بارداری که تحت تاثیر دارو سبب ایجاد ناهنجاری می شود، از هفته 6 تا 12 بارداری است. البته مصرف هیچ دارویی به تنهایی مجوز برای سقط جنین نیست و همانطور که در بالاتر گفتیم؛ با تمام مسایل، احتمال تولد نوزاد سالم بیشتر است.

 انجام تست های غربالگری روتین و از همه مهم تر؛ سونوگرافی آنومالی اسکن همراه با اکوی قلب جنین ( در هفته 18 )؛ باید انجام شود.

سونوگرافی کالر داپلر که در اصطلاح به سونوگرافی رنگی نیز شهرت دارد؛ به بررسی هر گونه عروق بدن توسط امواج صوت اشاره دارد که پایه فیزیکی آن؛ تغییر فرکانس ( شیفت داپلر ) موج ارسال شده در برخورد با مواد متحرک و بازگشت موج ثانویه به پروب است.

موارد استفاده سونوگرافی کالر داپلر :

مهم ترین موارد استفاده سونوگرافی کالر داپلر بررسی خونرسانی اندام های تحتانی و فوقانی ( به ویژه در افراد دیابتی یا شک به لخته در وریدهای عمقی یا  ( DVT ارزیابی خونرسانی جفت و جنین در مادران باردار؛ اندازه گیری تنگی احتمالی عروق سرو گردن ( کاروتید )؛ بررسی خونرسانی کلیه ها در افرادی که دچار فشار خون و... می باشند.

سونوگرافی کالر داپلر یک روش تخصصی؛ تشخیصی می باشد که توسط پزشکان متخصص رادیولوژی و سونوگرافی و با دستگاه های پیشرفته در مراکز معتبر انجام میشود، همچنین بررسی اختلالات ساختاری نخاع و ستون فقرات یکی از مهمترین مباحث در سونوگرافی دوران بارداری است.

ناهنجاری های ستون فقرات شامل اختلالات نخاع مانند( NTD ارتباط بین سیستم عصبی با مایع امنیوتیک از طریق شکاف پوستی بزرگ ) و یا بیماری های استخوانی فقرات مانند همی ورتبرا همراه با اسکولویوز ( انحراف ستون فقرات ) میباشد.

بیماری های نخاع در موارد متعددی با ناهنجاری های سایر ارگان های بدن مانند قلب، کلیه، اندام ها و... همراه می باشد؛ در طی دوران بارداری از ضروری ترین مباحث در سونوگرافی جنین تشخیص درست و به موقع آنها است.

جلوگیری از کم خونی در دوران بارداری

متاسفانه در جامعه ما خیلی از اوقات دیده میشود که اسید فولیک با آهن اشتباه گرفته میشود و وقتی از خانم پرسیده میشود آیا آهن مصرف میکنی؟ میگوید بله اسید فولیک میخورم، در حالی که اسید فولیک یکی از ترکیباتی است که در ساخت عناصر خونی دخالت دارد بدلیل اینکه از ناهنجاریهای جنین جلوگیری میکند بسیار اهمیت دارد خانم ها باید قبل از بارداری شروع به مصرف آن کنند و از 1 تا 3 ماه  ابتدای حاملگی و گاهاً ممکن است تا انتهای بارداری اسید فولیک مصرف کنند تا شاید باعث جلوگیری از کم خونی در دوران بارداری شود.

مشکلات کم خونی برای مادر و جنین :

وقتی که گلبول های قرمز به میزان کافی نمیتوانند اکسیژن را به بافت های بدن برسانند کم خونی به وجود می آید. از دلایل مهم کم خونی ارتباط مستقیم با کم وزن بودن کودک و تولد زود هنگام و همچنین خطراتی برای مادر مثل مرگ را در پی دارد.

خیلی از اوقات قرص ها ترکیب اسید فولیک و آهن را باهم دارند و شاید علت اینکه خانم ها این دو را با هم اشتباه میگیرند همین باشد.

بنابراین برای فقر آهن، میزان فریتین اندازه گیری میشود و در صورتی که میزان آن کمتر از 30 نانوگرم در دسی لیتر باشد. تشخیص فلر آهن برای خانم گذاشته میشود و زیر 15 نانوگرم در دسی لیتر قطعاً فقر آهن وجود دارد ولی اگر هموگلوبین کاهش پیدا کند در آن زمان از اصطلاح کم خونی استفاده میشود.

همچنین بخوانید : تشخیص ناهنجاریهای جنین

دلایل کم خونی در دوران بارداری :

• حالت تهوع و استفراغ برای مادر باردار
  
• بارداری‌ بدون فاصله و پشت سرهم
  
• دو قلو یا چند قلو بودن جنین‌
• تغذیه غلط قبل و در حین بارداری
  
• اختلالات ارثی و ژنتیکی کم خونی از جمله سلول‌های خونی داسی شکل
• احتمال خونریزی در دوران بارداری
  
• از انواع دیگر کم‌خونی که به ندرت میتواند پیش بیاید کمبود ویتامین B12 می باشد، بیشتر در افرادی که سابقه رژیم غذایی طولانی گیاه‌خواری دارند پیش می آید و همچنین کسانی که بیماری ژنتیکی خاصی دارند و روده‌های آن‌ها مواد مغذی را جذب نمی‌کند.
• اختلالات کم خونی بیماران کلیوی و آرتریت روماتوئید
• کم خونی ناشی از تالاسمی‌ که در این‌گونه افراد میزان هموگلوبین به طور ژنتیکی کمتر از حالت طبیعی است که باید حتما قبل از بارداری مشاوره ژنتیکی صورت گیرد.
  

تشخیص ناهنجاریهای جنین :

اکثر جنین ها با ناهنجاری های ساختاری و ژنتیکی در طول دوران بارداری از بین میروند و یکی از عوامل اصلی سقط های بین هفته های 6 تا 14 بارداری میباشند. در واقع انتخاب طبیعی اکثر جنین های ناقص را از بین میبرد.

با این وجود تعداد قابل توجهی از جنین های با ناهنجاری های ساختاری و ژنتیکی تا آخر بارداری زنده مانده و حتی سالها پس از تولد هم عمر کرده و باعث افزایش مشکلات خانواده و جامعه ( هم از نظر نگه داری و مراقبت ایشان و هم از جنبه های اقتصادی ) میگردند.

بیماری داون یا منگولیسم ( سونوگرافیک سندروم ) و برخی از بیماری های قلبی و نیز ناهنجاری های موضعی اندام ها ( مانند عدم وجود یک اندام به تنهایی ) از جمله این  اختلالاتی هستند که باعث افزایش زحمت خانواده و نیز افزایش هزینه های سلامت جامعه میشوند.

انجام سونوگرافی های تخصصی و در زمان مناسب حین بارداری همراه با اکو قلب جنین و نیز تست های غربالگری ساده و تخصصی؛ باعث تشخیص به موقع این ناهنجاری ها شده و با سقط قانونی و طبق موازین شرعی در سن بارداری کمتر از 19 هفته؛ از درد و رنج خانواده ها کاسته شده و جامعه ای سلامت تر خواهیم داشت.

در مرکز ما پزشکان متخصص و فوق تخصص سونوگرافی و تصویربرداری جنین، طبق آخرین متد روز جهان در خدمت شما هستند با ( تشخیص ناهنجاریهای جنین ) :

1 -  سونو گرافی غربالگری سه ماهه اول در سن 11 تا 14 هفته بارداری جهت بررسی NT و نیز بررسی ساختار اولیه جنین ( تشخیص برخی سندرم ها مانند اننسفالی و عدم وجود اندام ها و حتی برخی ناهنجاری های قلبی ).

2 - سونوگرافی فوق تخصصی بررسی ناهنجاری جنینی سه ماهه دوم ( آنومالی اسکن پیشرفته ) در هفته 17 تا 28 که به صورت 2 و 4 بعدی انجام میشود و اکثر اختلالات ساختاری و ژنتیکی جنینی قابل تشخیص است.

3 - اکو پیشرفته قلب جنین از  سن 17 هفتگی تا آخر بارداری جهت تشخیص آنومالی های قلبی.

4 - سونوگرافی کالر داپلر ( سونوگرافی رنگی عروق جنین ) به منظور پایش رشد جنین و نحوه خونرسانی آن که در دو زمان و طبق استاندارد ها انجام میشود. یکی هفته 18 تا 28 و دیگری از هفته 28 تا انتهای بارداری.

5 - سونوگرافی بیوفیزیکال و بررسی حرکات و تنفس جنین از هفته 28 تا آخر بارداری همراه با دستگاه ثبت تغییرات ضربان قلب جنین (NST ).

لازم ذکر است که برخی اختلالات جنین مانند بیماری های پوستی؛ تعدادی از بیماری های عصبی عضلانی با شروع دیررس، کوری و کری ناشی از اختلالات عصبی و... قابل تشخیص با سونو نمی باشند.

دکتر رضا گرامی